1. 出口者 (姓名、地址）：

聯絡人：                  電話：

                            傳真 / 電傳：

   出口理由：

3. 通知關係到 (1)：

通知書編號：

A  (i)一次轉移           ‥

   (ii)綜合通知（數次轉移）   ‥

C  預先授權的設施(1)： 是     ‥

否      ‥

(回收設施位於OECD國家的填寫)

2. 進口者(姓名、地址)：

   聯絡人：                   電話：

                            傳真 / 電傳：

4. 擬裝運的總批數：

5. 擬裝運的總量（1）：

               千克

                     公升

6. 擬裝運日期或時段

7. 擬雇的承運人（姓名、地址）(2)：

   聯絡人：                   電話：

                            傳真 / 電傳：

8. 處置 者（名稱、地址）：

聯絡人：                         電話：

傳真 / 電傳：

處置的確切地址

10. 廢物產生者（姓名、地址）(2)：

   聯絡人：                   電話：

                            傳真 / 電傳：

   產生和加工地：

9. 處置方法：

D 編:

R 編號：

採用的技術*

*（可視需要，附詳細資料）

11.運輸方式(4)：

12.包裝種類(4)：

13. (i) 廢物的名稱和化學成份：

(ii) 特殊裝卸要求：

14. 物理特性 (4)：

15. 廢物識別號

   在出口國的：                                IWIC:

   在進口國的：                                EWC:

   海關編碼(H.S)：                             其他（詳細說明）：

17. Y–編號 (4)：

18. H–編號 (4)：

16. OECD 分類法 (1)：琥珀色    ‥     紅色  ‥   和編號：

              其他*     ‥

    * (附上細節）

19. (i) 聯合國識別號：

        聯合國船運名：

(ii) 聯合國類別 (4)：

20. 有關國家、主管當局編號，以及出、入及過境的具體地點：

出口國

過境國

進口國

21. 入境和/或離境的海關辦事處(歐共體)

   入境：

23. 出口者/產生者聲明：

   我證明，據我所知，本頁及有關的附帶資料是完整和正確的。我還證明   明，已承擔有法律效力的書面合同的義務，為越境轉移所投的相應保險和其他財務擔保已經或將要生效。

   離境：

22. 所附附件數目：

   姓名：                        簽字：   

   日期：                        印章：

主管當局用

24.由進口主管當局填寫：     - 入境(EEC, OECD)

收到通知日期：              - 過境(巴塞爾)

25. 由以下主管當局同意轉移：

同意轉移的日期:                同意轉移的失效日期:

具體條件：  ‥ 有,見背面第26欄/附件

‥ 有

主管當局名稱，蓋章

和/或簽字：

表示收悉的通知發出日期:

主管當局名稱，蓋章           

和/或簽字：                  

(1) 在適當空格內打X  (2) 如不只一人，請附上其他人的資料  (3)  如為數次裝運，請附上詳細清單   (4)請參考背面的編號

    處置 (不回收)(第9欄)

D1  地面或地下存放（如填埋等）

D2  土地處理（如廢液或淤泥狀廢物在土壤中的生物降解等）

D3  深層灌注（如將可泵送廢物注入井、鹽岩或天然形成的貯存點，等）

D4  地表蓄存（如將廢液或淤泥狀廢物置入坑穴、池塘或氧化塘等）

D5  專門設計的填埋（如置入有保護層的獨立坑穴、阱上加覆蓋、相互分離、並與環境隔絕，等）

D6  排入海/洋以外的水體

D7  排入海/洋，包括埋入海床

D8  本附件無另作說明的生物處理，它最終導致以D1至D12所列的任何一種作業處理的複合物或混合物。

D9  本附件無另作說明的物理化學處理，它最終導致以D1或D12，所列的任何一種作業（如蒸發、幹化、煅燒、中和、沉澱等）處理的複合物或混合物。

D10 陸上焚燒

D11 海上焚燒

D12 永久存放（如將容器置入礦井等）

D13 交D1至D12所列的任何作業處理之前的拌和或混合

D14 交D1至D12所列的任何作業處理之前的重新包裝

D15 交D1至D12所列的任何作業處理之前的儲存

     回收作業(第9欄)

R1  用作燃料（用於直接焚燒者除外）或以其他產生能量

R2  溶劑的回收/再生

R3  不再用作溶劑的有機物的再循環/再利用

R4  金屬和金屬混合物的再循環/再利用

R5  其他有機物的再循環/再利用

R6  酸或鹼的再生

R7  回收污染減除劑的組分

R8  回收催化劑的組分

R9  廢油重新精煉或以其他方式重新使用已使用過的油

R10 有利農業或生態環境的土地處理

R11 使用從R1至R10所列的任何作業中產生的殘余物質

R12 交換廢物以便進行R1至R11所列的任何作業處理

R13  積累物質用於R1至R11所列的任何作業處理

      聯合國類別和危險性編號

聯合國    危險性

類別      編號

1         H1      爆炸物

3         H3      易燃液體

   運輸方式

R  = 公路

T  = 火車 / 鐵路

S  = 海運

A  = 空運

W  = 內陸水運

    包裝種類

1. 桶

2. 木質琵琶桶

3. 罐

4. 盒

5. 包

6. 組合包裝

7. 壓力容器

8. 散裝

9. 其他（詳細說明）

  4.1       H4.1    易燃固體

  4.2       H4.2    易於自燃的物質或廢物

  4.3       H4.3    與水接觸後會產生易燃氣體的物質或廢物

  5.1       H5.1    氧化

  5.2       H5.2    有機過氧化物

  6.1       H6.1    毒性（劇毒）

  6.2       H6.2    傳染性物質

  8         H8      腐蝕性

  9         H10     與空氣接觸後釋放有毒氣體

  9         H11     毒性（緩發或慢性）

    物理特性

1.  粉狀 / 粉

2.  固態

3.  粘性 / 糊狀

4.  淤泥狀

5.       液態

6.       氣態

7.       其他（詳細說明）

  9         H12     生態毒性

  9         H13     經處理後會產具有上述任何特性的另一種物質，如浸漏液。

     Y–編號（第17欄）指《巴塞爾公約》附件II和附件II所列廢物的種類。這些代碼，以及更詳細的信息可見指導手冊，指導手冊可從巴塞爾公約秘書處獲取。

26. 同意轉移的具體條件